[艾滋高危人群]探访艾滋病高危群体：“小姐”
这是一家贵阳的星级酒店,门厅的楼下是桑拿浴室。为了能顺利进行调查,调查组事先与酒店有关负责人进行协调,桑拿浴室的承包者极不情愿地为我们打开了大厅的一扇门。在穿过一条狭窄的过道后,我们进入一间包房,在这间灯光昏暗的房间里十多个20岁左右的“服务小姐”挤在大床上无所顾忌地望着我们嬉笑。
一个才满20岁的贵阳籍女孩成为我们的第一个调查对象。她父母早年离异,与姑姑生活在一起,初中毕业先进入一家饭店当服务员,随后在朋友的引领下来到桑拿浴室。
她填写的调查表显示艾滋病知识的掌握情况:听说过艾滋病,认为输入艾滋病或艾滋病毒感染者的血液和与他人共用未消毒的注射器及接吻会传播艾滋病。而对与多年吸毒者发生性关系和与多人发生性关系及蚊虫叮咬是否会传染艾滋病持疑问态度。认为洁身自爱,性伴固定,到正规医院看病,不吸毒,正确使用避孕套,理发刮脸美容等器械要消毒,不要有婚前性行为是预防艾滋病的方法。对于艾滋病的症状能准确掌握。对于自己是否感染了艾滋病毒持疑问态度。
一个湖南籍“服务小姐”所填写的调查表显示:听说过艾滋病,但认为输入艾滋病或艾滋病病毒感染者的血液,与多年吸毒者发生性关系等均不会传染艾滋病。对艾滋病潜伏期的认识是1至2年。对艾滋病传播知识缺乏。承认与客人出台,每周多达10次,异性伴数多达40个,由于客人坚持不用避孕套便不使用。在同一地点工作有时半年,有时一个月。
在某夜总会,调查组得到积极的配合。在这里一共调查了17名“服务小姐”,三分之一坦率承认自己有出台经历。
某女,21岁,听说过艾滋病,认为输入艾滋病或艾滋病病毒感染者的血液,与他人共用未消毒的注射器,与多年吸毒者和与多人发生性关系会传播艾滋病,知道与艾滋病人工作、吃饭、握手、跳舞、拥抱、游泳等均不会传播艾滋病。能正确认识艾滋病的潜伏期是7至10年,对于自身是否感染了艾滋病毒持否定态度。承认每周不少于3次向客人提供性服务,每次都用避孕套,得病后到正规医疗单位就诊。在同一地点工作3个月以上。
某女,23岁,听说过艾滋病知识,认为输入艾滋病或艾滋病感染者的血液后或与多年吸毒者发生性关系可能传播艾滋病。而对与他人共用未经消毒的注射器或与多人发生性关系是否会传播艾滋病表示不知道,至于自己是否感染了艾滋病持怀疑态度。承认每周不少于3次的出台次数,有时使用避孕套。
问：你知道什么叫HIV吗？
答：HIV？是艾滋病？
问：是艾滋病病毒携带者的意思。
答：你是说，没发出来？
问：对啊，没发出来，看上去都跟正常人一样，其实会传染。
问问题的是上海社科院HIV／AIDS研究中心主任夏国美的助手，一个中年黑脸微胖的访问员。他的访谈对象Aanswer是所谓的“小姐”。他本来想了解这些小姐对艾滋病的了解程度，但访谈在一家“休闲洗头店”进行到一个小时后，小姐忍不住向他抱怨：
A：我们挣这几千块钱，别人好像我们挣钱很容易似的，什么人都要宰我们。
Q：人家又不知道你在洗头店上班……
A：马路对面卖菜的，看我们过去买菜，也要宰我们。
Q：是吗？还有什么人宰你们？
A：还有像隔壁超市的，我们过去买东西，那几个女人凶得要死，好像我们是做鸡的。
他多次告诉她，自己是做研究的。
Q：好了，今天就这样了，现在你知道我们是做什么的了吗？
A：好像是什么什么研究，对了，推销避孕套？
Q：那跟艾滋病有什么关系啊？
A：用避孕套防止传上艾滋病啊！
夏国美承认，这样处变不惊的成熟助手很难得。为了研究小姐这个人群对艾滋病防治知识的了解，也为了探索对这个艾滋病感染高危人群进行行为干预的路径，她和助手在小姐中做了760份问卷和多次访谈。本打算做更多的访谈，但能够操作这样高难度访谈的人选始终是个瓶颈。
“而这样的访谈对行为干预来说，还只是第一步。”夏国美说。
夏国美语调中透出焦虑：“城市里针对高危人群的行为干预迟迟不能有效推行，这是中国艾滋病防治的致命欠缺。我很担心。”
20年：瓶颈何在？
Q：客人不肯用套，又多给些钱，你刚才也说了，不用套会传病，是啊，那怎么办呢？
A：做也做了，能多挣些钱，也顾不上那些了。
……
Q：(如果)送些小册子什么，说些关于艾滋病的事怎么样？
A：那不要紧，而且各个发廊都发，就当保健品广告那样，那不要紧。
Q：小姐会看吗？
A：会看的。
Q：小姐知道艾滋病什么吗？
A：就知道艾滋病，挺吓人的，到底怎么个事情，说不清楚的。
Q：为什么，你刚才不是说你看电视吗？
A：现在在发廊做，9点多就开门了，要做到晚上一两点甚至两三点，不看什么电视。
中国第一例艾滋病感染者发现至今20年，血液和母婴传染通过政策基本得到控制，但吸毒、多性伴、男男性行为和商业性交易中的艾滋病防范，因为行为干预的缺乏，一直进展缓慢。缺乏成熟的工作人员并非城市行为干预不能进行的主要原因。经过20年运作，那些制度性瓶颈已经充分凸现。
“中国正面临艾滋病广泛流行的临界点，导致艾滋病更大规模流行的社会因素普遍存在。”2005年艾滋病日两周前，夏国美发布题为“中国艾滋病预防模式研究”的报告，言简意赅地说，中国应该转变艾滋病预防模式。
她将现有艾滋病预防模式称作基于“国家控制”的“打击和干预相结合”模式。她认为，由于一系列观念和制度设计上的障碍，这一模式在行为干预领域迟迟不能突破。
20年来，中国政府主导的艾滋病预防模式并非一成不变，专家公认，1984年到1994年中国采取的是“对外抵御、对内严打”的模式。夏国美认为，从1995年到2001年，国务院和卫生部通过颁布10部主要法规，构建了“打击和干预相结合”模式，到2003年，又开始实施针对艾滋病患者的“四免一关怀”政策和“艾滋病综合防治示范区”、“降低艾滋病危害策略”策略，但万变不离其宗，这些模式的核心是艾滋病防治中的“国家控制”。
“‘国家控制’意味着对高危行为(吸毒、卖淫嫖娼、男男性行为)的惩罚性政策；意味着以政府行政命令要求各地卫生部门完成下达指标；对感染者、病人以及受影响人群，‘控制’意味着政府主导的检测和教育。”夏国美说。
基于“国家控制”的防治体系效果如何？
“在国际上，控制艾滋病由升到降的时间，澳大利亚用了5年，病势凶猛的美国用了14年，经历曲折的泰国用了12年。而病例出现最迟，有大量国际经验可以借鉴的中国已经20年了，艾滋病流行的上升趋势却丝毫未减。”夏国美说。
鉴于这种艾滋病流行态势，在“国家控制”的一贯逻辑下，中国艾滋病防治政策具体思路又一直摇摆不定。
清华大学社会学教授李楯说，中国历年有关艾滋病的法规中的思路和表述盘根错节、前后矛盾。夏国美认为，这反映出国家公共政策始终在保护型模式(鼓励和帮助边缘化人群改变不安全行为)和惩罚型模式(施以更加严厉的打击)之间摇摆不定的两难心态。
2001年颁布的《中国预防和控制艾滋病中长期规划实施指导意见》中提出，“向具有高危行为的人群进行有针对性的宣传教育和行为干预已被世界许多国家的实践证明是有效的。应实事求是地理解防治工作中治本的长期性和防病任务的紧迫性。要严厉打击嫖娼、卖淫、贩毒、吸毒现象，进入深入的法制、道德和健康教育，同时，借鉴国外成功经验，支持在高危人群中宣传共用针管注射毒品可能引起艾滋病的危害以及推广使用避孕套等防护措施。”
这一有关“长期性和紧迫性”的矛盾表述被认为实质上回避了矛盾：“严厉打击和高危人群干预作为两项政策是互相矛盾的，这种防治思路中的矛盾使中国艾滋病社会预防模式在行为干预这一核心环节上难有实质性进展。”夏国美说。
验证政府对这一高危人群是否存在高效的干预途径，是夏国美主持进行与小姐访谈的目的之一。她的结论相当悲观。“‘国家控制’的防治模式在高危行为干预领域先天不足。”
政府不能做什么？
Q：你觉得艾滋病和性病有什么区别吗？
A：有的，性病是能治好的，而它是治不好的。
Q：如果我们每月付你大约800元的工资，请你帮助说服你的同伴，教她们怎样保护自己，不被传染上病，你愿意吗？
A：只要我能做到，我愿意。因为我认为一个人赚钱是重要的，但身体更重要。
中国政府一直在尝试行为干预的可能。从2004年开始，各级疾控中心都成立了“高危人群干预工作队”。这个被专家们简称作“高干队”的组织，担负着对娱乐场所、吸毒人群、男同性恋人群进行行为干预的任务。
然而，夏国美各地考察发现，“高干队”必须以少量的编制面对着几乎不可能完成的巨量而艰难的工作。现在卫生部给“高干队”的编制是：县级工作队6-12名，地(市)级6-8名，省级6-8名。接受夏国美的团队访问的小姐，都没有接受过任何关于艾滋病的针对性干预。“‘高干队’的人数对一个城市的行为干预来说，无异于杯水车薪。”夏国美说。
“很多小姐与工作场所的关系不是我们想象的那样：小姐附属于工作场所。实际上，普遍由皮条客提供给娱乐场所的小姐们‘事’无定所，一直是流动的。很多娱乐场所提供给卫生部门的工作人员名单上没有小姐的名字。这时候防控面对的是一团虚空。”夏国美说，“这种隐形的、地下的和类似黑社会的关系模式，不是现有的疾控模式所能涵盖的。”
政府主持行为干预更难解决的问题是角色冲突。“娱乐场所100%使用安全套项目”引发的广泛争议，使地方政府不得不反复申辩这一政策与“打击卖淫嫖娼没有抵触”。夏国美为此再三呼吁，中国大陆的行为干预应该重视文化背景一致的香港的经验。
夏在报告中提到，“香港民众对那些选择背离主流社会价值的行为(如卖淫和吸毒等)或生存方式(如同性恋)的边缘群体，也并不都能表现出宽容态度。在这种文化背景下，如果政府部门直接介入对边缘群体的保护型的行为干预，不仅容易导致公众的误解，冲击社会伦理规范，而且会将政府卷入文化对抗、价值冲突和社会矛盾的协调难题，所付成本很高。”
香港为此采取的方式是政府制定政策，建立基金会，鼓励企业捐赠，同时由非营利组织开展预防工作。
“由非营利组织承担工作既合乎伦理，也容易赢得边缘化和易受伤害人群的信任与合作。这样，政府不必直接面对性、吸毒、卖淫行为等负面态度的挑战。”夏国美说。
Q：你这儿有出台的小姐吗？
A：我们不出台。
Q：那跟客人熟了，客人请去吃饭？
A：那有的。
Q：那如果开房间呢？
A：……跟客人关系好了，一起开房间，这跟出台不一样。
Q：怎么不一样？
A：出台是谈好价钱才做的，我们这里如果跟客人开房间，那是关系到位了，才一起开房间，不是出台。
虽然夏国美的助手在访谈中常会出示自己的工作证，但是老板和小姐还是常常怀疑他是警察、记者或者避孕套推销员。被拒绝和流产的访谈，远远多于成功进行的访谈。而访谈的后果是一团困惑。
“访谈了几次，我很困惑，我面对的究竟是不是商业性交易呢？”
“我问他们有没有男朋友，结婚没有。后来我发现，我说的‘男朋友’和她们说的‘男朋友’的意思并不相同。她们说的‘男朋友’，更多时候是一种介乎熟客和情人性质的关系。一个小姐会有几个“男朋友”，但她们并不是一手交钱，一边发生关系。她们会出去玩，买些东西，和一般男女朋友之间的交往并没有什么区别。这个时候，他们也会有性关系发生。”
开始他将这种说法理解成一种托辞。“我甚至想，哎呀，你做了就说你做了嘛，我又不会说出去的。”但夏国美提醒他，不要纠缠于“商业性交易”的定义。
“我的观点是，是不是商业性交易并不重要，而是实际上她们处在一个多性伴的网络之中，处在一种行业性的性网络之中。这时候她们对性安全、对安全套使用等话题的认知，与她们的安全意识和拒绝能力紧密相关。如果这个网络无从获得艾滋病的知识，从不谈及行为的风险，那么她们的行为改变就会变得很难。”夏国美说。
这位访问员将自己的困惑理解成：一旦用小姐们的方式想问题，这个世界的价值判断就会不同。
对夏国美来说，价值立场转换带来的困惑，是良好行为干预的前提。在CDC这样官方行为干预的组织中，不乏有工作人员痛恨那些有性交易行为、吸毒行为的人——这些人正是他的工作对象。但根本问题还在于，“高干队”模式是一种被动的干预。“干预有惩罚性的和强制性的干预，也有保护性的和自愿性的干预”，夏国美说。民间组织的干预是建立在自愿的基础上的。这决定了它们在价值观念上的差别。
“对于非政府的组织来说，要进入到干预环节中去是很困难的，它需要接触、说服、沟通。但这个环节对能否取得信任乃至于改变工作对象的行为来说，是至关重要的。”夏国美说，“‘高干队’通常采取的快速进入、发放资料和课堂式教育的成效，很难评估。”她因此提出：行为干预是艾滋病防治的关键，非政府组织的参与又是打破干预瓶颈的关键。
“国际经验都认同，民间组织在行为干预中比政府的效率更高。”资助者的审核和评估逼着民间组织用最低的成本取得最大的效益。夏国美说“民间组织是有竞争的。如果它的效率低下，就会被淘汰，这种机制是政府行为不具备的。”
“很少有国家的行为干预完全是由政府来做的。泰国是的。一度成效显著，但是一旦政府有所放松，立刻剧烈反复。这个教训绝对深刻。而通过社团做的，比如澳大利亚的吸毒人群社团和美国的同性恋社团在艾滋病防治中起到的作用是显著而常效的。”
夏国美的理想是构建一个“国家——公民社会——国际社会”有效合作的模式。而现实是，中国艾滋病防治模式在观念层面摇摆于保护型模式和惩罚型模式之间，在行为干预领域受制于民间草根社团注册和运作的体制瓶颈。
所谓“瓶颈”，意味着议论指向已经从“要不要改变(现状)”延伸到“不得不改”和“怎么改”的层面。
“我在等。”夏国美说，“很多人都在等。快要等不及了。”
责任编辑：性商网
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